Antworten auf häufig gestellte Fragen zur privaten Zahnzusatzversicherung

Die Zahnversicherung deckt*:
– Zahnersatz, Implantate sowie das Einsetzen von Brücken und Kronen einschließlich Materialkosten und Arbeit des Zahnarztes;
– prophylaktische Maßnahmen, zum Beispiel Kontrollen und professionelle Zahnreinigung;
– Behandlungen, zum Beispiel hochwertige Füllungen, Anästhesie, Kariesbehandlung, Wurzelkanalfüllungen und verschiedene Methoden zur Behandlung von Parodontose.

*Bitte beachten Sie die Bedingungen des jeweiligen Tarifs.

In der Regel werden von der Zahnzusatzversicherung nicht oder nur sehr eingeschränkt übernommen:
– rein kosmetische zahnärztliche Behandlungen, zum Beispiel Veneers, „Hollywood‑Smile“, Austausch von Füllungen nur aus ästhetischen Gründen;
– kieferorthopädische Behandlungen bei Erwachsenen (Brackets, Trainer, Platten, Schienen, Aligner, Retainer und andere Apparaturen), sofern sie im Tarif nicht ausdrücklich vorgesehen sind oder nicht als medizinisch notwendig gelten.
Kieferorthopädie wird häufig ganz oder teilweise für Kinder und Jugendliche sowie bei medizinischer Notwendigkeit (z. B. nach einem Unfall mit Kieferverletzung) erstattet. Die genauen Ausschlüsse und Erstattungsgrenzen richten sich immer nach dem gewählten Tarif, daher sollten Sie die jeweiligen Bedingungen sorgfältig prüfen.

In den meisten Tarifen der Zahnzusatzversicherung werden Behandlungen, die bereits vor Vertragsabschluss begonnen, konkret geplant oder vom Zahnarzt angeraten wurden, nicht erstattet. Dazu zählen Fälle, in denen der Zahnarzt die Maßnahme mit Ihnen besprochen, einen Heil‑ und Kostenplan erstellt oder den Behandlungsbedarf in der Patientenakte vermerkt hat.
Der Versicherungsschutz greift in der Regel nur für Behandlungen, deren Notwendigkeit nach Beginn des Vertrages entsteht. Es gibt wenige Spezialtarife mit „Sofortschutz“, die in begrenztem Umfang auch für angeratene oder laufende Behandlungen leisten, allerdings meist mit klar begrenzten Höchstbeträgen und zeitlichen Einschränkungen.
Wenn Ihnen also bereits ein Heil‑ und Kostenplan vorliegt oder Ihr Zahnarzt eine konkrete Behandlung empfohlen hat, sollten Sie vor Abschluss der Zahnzusatzversicherung unbedingt mit uns klären, welche Tarife noch sinnvoll sind und wo Leistungen nicht mehr zu erwarten sind.

In den meisten Fällen empfehlen wir unseren Kunden Zahnzusatz‑Tarife ohne Wartezeit. Bei solchen Tarifen beginnt der Versicherungsschutz direkt zum Vertragsbeginn, und erstattet werden Behandlungen, die nach Abschluss des Vertrages durchgeführt werden.
Behandlungen aufgrund von Zahnproblemen, die bereits vor Vertragsabschluss festgestellt oder konkret geplant waren (z. B. mit vorliegendem Heil‑ und Kostenplan), werden in der Regel nicht übernommen, da sie als bereits bestehende Fälle gelten.

In einigen Zahnzusatz‑Tarifen ist für die im Vertrag aufgeführten Leistungen ein bestimmter Jahresbetrag vorgesehen – dieses Jahreslimit wird häufig als „Versicherungsbudget“ bezeichnet.

Nutzt der Kunde dieses Budget im Laufe des Jahres nicht vollständig, kann der verbleibende Betrag – je nach Tarifbedingungen – in das nächste Jahr übernommen werden. Der Restbetrag wird dann zum neuen Jahreslimit hinzuaddiert.
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Beispiel: Nicht verbrauchte 700 € werden dem neuen Jahresbudget von 1.500 € hinzugefügt – das insgesamt verfügbare Budget beträgt dann 2.200 €. Die genauen Übertragungsregeln richten sich nach dem jeweiligen Tarif.
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Wichtig: Je nach Tarif wird der Zeitraum für das Budget unterschiedlich berechnet. Manche Verträge arbeiten mit dem Kalenderjahr (1. Januar bis 31. Dezember), andere mit dem Versicherungsjahr, also 12 Monaten ab Vertragsbeginn. Klären Sie dies am besten vor Abschluss mit dem Tupa24‑Team, damit Sie Ihre Behandlungen und das Budget optimal planen können.

In den meisten Zahnzusatz‑Tarifen hängt die Beitragshöhe vom Eintrittsalter ab: Je älter der Kunde beim Abschluss ist, desto höher fällt in der Regel der Beitrag aus.
Grundsätzlich gibt es zwei Modelle: Tarife mit altersabhängig steigenden Beiträgen und Tarife mit weitgehend konstantem Beitrag, bei denen der Beitrag von Anfang an etwas höher ist, dafür später nur wenig oder gar nicht steigt.
Bei der Tarifauswahl zeigen wir Ihnen beide Varianten und besprechen gemeinsam, welches Modell zu Ihrem Alter und Ihrem geplanten Zeithorizont am besten passt.

Eine private Zahnzusatzversicherung wird für jede Person individuell abgeschlossen. Man kann zwar die ganze Familie absichern, aber die Prämie und das Risiko werden für jede versicherte Person getrennt berechnet – auch dann, wenn alle über einen gemeinsamen Vertrag bzw. Tarifbaustein laufen.
Es gibt keine „Familienrabatte“ wie in der gesetzlichen Familienversicherung: Mehrere Personen in einem Vertrag zu versichern macht den Schutz in der Regel nicht günstiger. Häufig empfehlen sich für Kinder andere Tarife oder Versicherer als für Erwachsene, und auch bei Erwachsenen hängen die Empfehlungen stark von der individuellen Ausgangssituation ab (Zahnstatus, geplanter Behandlungsbedarf, Budget).

In der Regel ist bei einem voraussichtlichen Rechnungsbetrag von bis zu 1.000 € keine vorherige Genehmigung des Heil‑ und Kostenplans durch die Versicherung erforderlich. Sie reichen die Rechnung nach der Behandlung mit den nötigen Unterlagen ein.
Liegt der geplante Betrag über 1.000 €, empfehlen wir:
– beim Zahnarzt einen detaillierten Heil‑ und Kostenplan anzufordern;
– diesen Plan zur Vorabprüfung an die gesetzliche und die private Versicherung zu schicken;
– eine schriftliche Bestätigung darüber abzuwarten, in welcher Höhe Kosten erstattet werden.
Die genaue Betragsgrenze und die formalen Anforderungen können je nach Versicherer und Tarif variieren. Daher sollten Sie vor umfangreichen Behandlungen die Details am besten kurz mit uns abstimmen.

Die Erstattung erfolgt auf Basis der amtlichen Gebührenordnungen GOÄ und GOZ für ärztliche bzw. zahnärztliche Leistungen.
Der Preis einer Behandlung kann über den dort genannten Grundwerten liegen – maßgeblich ist der vom Zahnarzt angesetzte Steigerungsfaktor. In unserem Tarif werden zahnärztliche Leistungen in der Regel bis zum Faktor 3,5 erstattet.
Rechnet der Zahnarzt mit einem höheren Faktor ab, muss die Differenz über dem Faktor 3,5 von der versicherten Person selbst getragen werden. Besprechen Sie daher größere Behandlungen am besten vorab mit dem Zahnarzt und mit uns.

Die Versicherung übernimmt keine Behandlung von Zahnproblemen, die bereits vor Vertragsabschluss festgestellt oder in der Patientenakte dokumentiert wurden (z. B. wenn der Zahnarzt schon vor Abschluss der Zusatzversicherung einen Heil‑ und Kostenplan erstellt hat).
In der Regel wird auch die Fortsetzung einer Behandlung nicht erstattet, die bereits in einem anderen Land begonnen wurde, bevor Sie erstmals einen Zahnarzt in Deutschland aufsuchen. Solche Fälle gelten als bereits bestehende Behandlungen und nicht als neue Versicherungsfälle.

Die versicherte Person wählt den Zahnarzt und die Praxis frei – es gibt keine Bindung an bestimmte Ärzte oder Ketten. Wichtig ist, dass der Behandler in Deutschland zugelassen ist und die Praxis nach der Gebührenordnung GOZ abrechnet.

In der Regel bezahlt der Patient die Zahnarztrechnung zunächst selbst.
Nach Einreichung der Rechnung und der erforderlichen Unterlagen erstattet die Versicherung die Kosten auf Ihr Konto. Dies dauert üblicherweise etwa 4–6 Wochen, sofern alle Unterlagen vollständig sind und keine Rückfragen bestehen.

Wenn der bestehende Versicherungsschutz nicht mehr ausreicht, ist in manchen Fällen ein Wechsel in einen Tarif mit umfangreicheren Leistungen möglich. Dieser bessere Schutz gilt jedoch nur für zukünftige Behandlungen und nicht rückwirkend für bereits festgestellte oder geplante Zahnprobleme.
Beim Tarifwechsel berücksichtigt der Versicherer den aktuellen Zahnstatus; daraus können neue Einschränkungen, Leistungsausschlüsse oder längere Wartezeiten für bereits bestehende Schäden resultieren. Außerdem kann der Wechsel mehrere Monate dauern. Deshalb ist es sinnvoll, mögliche Verbesserungen des Schutzes frühzeitig mit uns zu besprechen, bevor größeres Behandlungsvorhaben ansteht.

Die Versicherung zahlt das Geld aus, nachdem die Behandlung abgeschlossen und die Zahnarztrechnung ausgestellt wurde. In der Regel erfolgt die Erstattung innerhalb von 4–6 Wochen nach Einreichung aller erforderlichen Unterlagen.
In einigen Fällen, wenn ein Heil‑ und Kostenplan im Vorfeld genehmigt wurde, ist auch eine direkte Zahlung eines Kostenanteils an den Zahnarzt möglich, sodass Sie den Betrag nicht vollständig vorstrecken müssen. Klären Sie diese Möglichkeit am besten vor größeren Behandlungen mit uns.

Bei einer Erstattung von 80% oder 90% kann sich der Prozentsatz unterschiedlich berechnen.

Prozentsatz vom gesamten Rechnungsbetrag

Beispiel: Kosten einer Krone – 1.600 €. Tarif: 80% des Rechnungsbetrags, unabhängig von der GKV‑Leistung.
– 1.600 × 0,8 = 1.280 € sind der maximale Gesamtbetrag aus GKV + PKV.
– Die gesetzliche Krankenkasse zahlt 400 €.
– Die private Versicherung zahlt 1.280 − 400 = 880 €.
– Der Patient zahlt 1.600 − 1.280 = 320 €.

Prozentsatz nur vom Restbetrag nach GKV‑Leistung

Beispiel: gleiche Rechnung 1.600 €, Tarif: 80% vom Restbetrag nach GKV.
– Die GKV zahlt 400 €.
– Rest: 1.600 − 400 = 1.200 €.
– Die private Versicherung übernimmt 80% vom Rest: 1.200 × 0,8 = 960 €.
– Der Patient zahlt 1.200 − 960 = 240 €.

Grundsätzlich können Sie in einen Tarif mit umfangreicherem Versicherungsschutz wechseln oder den Versicherer wechseln. Dieser erweiterte Schutz gilt jedoch nur für künftige Versicherungsfälle.
Wenn zum Zeitpunkt des Wechsels bereits Zahnprobleme festgestellt und eine konkrete Behandlung verordnet bzw. ein Heil‑ und Kostenplan erstellt wurde, werden diese bereits bestehenden Fälle in der Regel nicht zu den besseren Bedingungen des neuen Tarifs erstattet. Daher ist es sinnvoll, über eine Verbesserung des Schutzes nachzudenken, solange noch keine größere Behandlung geplant ist.

Beim Abschluss einer Zahnzusatzversicherung stellt der Versicherer Fragen zu Ihrem Zahnstatus: fehlende oder gezogene Zähne, vorhandene Kronen und Implantate, Erkrankungen des Zahnfleischs (Parodontitis), Zysten sowie bereits angeratene oder geplante Behandlungen. Diese Fragen müssen wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet werden; bei verschwiegenen oder falschen Angaben kann der Versicherer Leistungen kürzen, die Erstattung im Schadenfall verweigern oder den Vertrag rückwirkend anfechten.

Bei Kindern ist die Zahnzusatzversicherung vor allem wegen möglicher kieferorthopädischer Behandlungen (Zahnspangen, Platten, Aligner) wichtig. Sinnvoll ist ein Abschluss häufig, bevor der Kieferorthopäde die Behandlung offiziell diagnostiziert und verordnet, da sonst viele Tarife diese Kosten als bereits bestehenden Fall nicht mehr übernehmen. Zudem begrenzen Kindertarife die Leistungen für Kieferorthopädie oft nach KIG‑Stufen und über Jahresobergrenzen; wir erläutern Ihnen daher im Beratungsgespräch genau, bis zu welcher KIG‑Stufe und in welcher Höhe Ihr Kind abgesichert ist.

Beiträge zur Zahnzusatzversicherung können in der Regel als Vorsorgeaufwendungen in der Steuererklärung geltend gemacht werden, werden dort aber zusammen mit anderen Versicherungsbeiträgen nur bis zu einem Höchstbetrag berücksichtigt. Eigene Zuzahlungen für Zahnbehandlungen (Zahnarztrechnungen, Laborrechnungen, Kosten für Implantate und Zahnersatz) können als außergewöhnliche Belastungen anerkannt werden, sofern sie Ihre zumutbare Eigenbelastung übersteigen. Daher sollten Sie alle Rechnungen, Zahlungsbelege und ggf. den Versicherungsvertrag sorgfältig aufbewahren; wir unterstützen Sie gern dabei, die Unterlagen für Ihren Steuerberater zusammenzustellen.